Date: Thu, 16 Nov 1995 08:42:48 +0000 (GMT) From: Heikki Henttonen (Heikki.Henttonen@metla.fi)Mainitsin jossain edellisessä viestissäni Kansaterveyslehdessä olleen artikkelimme myyräkuumeviruksista. Oheisena kyseinen juttu mutta valitettavasti ilman kuvia. En ole poistanut kuviin liittyviä tekstiosuuksia, mutta toivottavasti eivät ne häiritse. Sen sijaan poistin kuvatekstit. Olen myös tehnyt pari pientä muutosta alkuperäiseen tekstiin.
Kuvat saadaan toivottavasti mukaan lähiaikoina...?
Hantavirukset ovat jyrsijälevitteisiä vaipallisia RNA-viruksia, kukin leviää vain tietyssä jyrsijä- tai hyönteissyöjälajissa. Hantaviruksia tunnetaan tällä hetkellä kymmenkunta ja uusia löydetään jatkuvasti. Fylogeneettiset sekvenssianalyysit viittaavat kuitenkin siihen, että kyseessä on "vanha" virusperhe, jonka jäsenet ovat jo varhemmin evoluutiossa sopeutuneet kukin omaan isäntälajiinsa. Taulukko. Hantavirukset
Hantavirus Isäntäeläin Alue, jossa
virusta todettu Tauti/Mortaliteetti
Hantavirus Host animal Area of observation Disease/mortality
------------------------------------------------------------------------------
Dobrava Metsähiiri Ent. Jugoslavian alue HFRS/suuri?
(Apodemus
flavicollis)
Hantaan Peltohiiri Kiina, Japan, Korea, HFRS/3-7 %
(Apodemus Balkan, Itäinen Saksa
agrarius)
Prospect Hill Niittymyyrä USA Apatogeeninen?
(Microtus
pennsylvanicus)
Puumala Metsämyyrä Pohjois-, Keski- ja Itä- HFRS/0.2 %
(Clethrionomys Eurooppa, Länsi-Siperia
glareolus)
Seoul Rotta Kiina, Korea, Japani, HFRS/1-2 %
(Rattus norvegicus, Balkan,Venäjä; satamat
Rattus rattus) ja laboratoriot
Sin Nombre Peurahiiri USA, Kanada HPS/50-60 %
(Peromyscus
maniculatus)
Thailand Rotta Thaimaa Apatogeeninen?
(Bandicota indica)
Thottapalyam Päästäinen Intia Apatogeeninen?
(Suncus murinus)
Tula Kenttämyyrät Eurooppa ?
(Microtus arvalis,
Microtus
rossiaemeridionalis)
HFRS = hemorrhagic fever with renal syndrome;
HPS = hantavirus pulmonary syndrome.
Munuaisoireisia verenvuotokuumeita (HFRS) ja keuhko-oireisia infektioita (HPS) aiheuttavia hantaviruksia tavataan eri puolilla maailmaa (Taulukko). Virus tarttuu jyrsijöiden (mm. peltohiiri, rotta, metsämyyrä) eritteistä ihmiseen. HFRS-tauteihin sairastuu n. 200 000 ihmistä vuosittain etupäässä Euraasiassa. Vakavimmat tautimuodot aiheuttavaa Hantaan-virusta, joita esiintyy laajalti Kauko-Idässä sekä entisen Jugoslavian alueella (kuolleisuus 5-10 %). Kaupungeissa ja satamissa esiintyvä Seoul-virus aiheuttaa hieman lievemmän verenvuotokuumeen (mortaliteetti 2 %) ja Puumala-virus laajalla vyöhykkeellä - Norjasta Ruotsin ja Suomen yli Länsi-Venäjälle - myyräkuumeen eli nephropathia epidemican. Puumala-virus on endeeminen Suomessa, täällä diagnosoidaan noin 1000 myyräkuumetapausta vuosittain. Äskettäin Puumala-virus on löydetty myös Hokkaidolta Japanista metsämyyrän lähisukulaisesta harmaakuvemyyrästä. USA:ssa ensi kerran vuonna 1993 todettu HPS on tappava tauti, jossa keuhko-oireet ovat vallitsevia. Taudin aiheuttavaa virusta, joka on Puumala-virukselle läheistä sukua, levittää peurahiiri. Vuoden 1994 loppuun mennessä oli todettu 98 HPS-tapausta, joiden kuolleisuus oli 53 %. (Nyt luku on yli 130; HH:n lisäys). Näistä havainnoista johtuen hantavirukset on Yhdysvalloissa luokilteltu kansanterveydellisesti uhkaaviin ns. "uusiin esilletuleviin viruksiin" (emerging pathogens).
Puumala-virus tarttuu ihmiseen metsämyyrän eritteistä ilmeisesti hengitysteiden kautta, eikä tartu ihmisestä toiseen. Tavallisimmat kliiniset oireet ovat korkea kuume, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, vatsa- ja selkäkivut sekä ohimenevät näköhäiriöt. Osalla potilaita esiintyy myös hengitystieoireita, verenvuodot ovat suhteellisen harvinaisia. Tauti voi joskus (alle 0.2 %) olla fataali, kuolinmekanismina on ollut sokki, verenvuodot, keuhkopöhö ja akuutti munuaisen vajaatoiminta. Tavallisimmat poikkeavat laboratoriolöydökset ovat proteinuria, hematuria, kreatiniinin nousu, trombosytopenia, leukosytoosi sekä laskon ja CRP:n nousu. Elektrolyyttihäiriöt ovat myös tavallisia, mutta eivät yleensä vakavia. Myyräkuumeen epäily herää kliinisen kuvan perusteella. Oireiden kirjavuuden vuoksi diagnoosi on kuitenkin syytä varmistaa serologisesti. Valtaosa maamme Puumala-virusdiagnooseista tehdään HY virusopin laitoksella. Immunofluoresenssi-tutkimuksella saadaan nopeasti selville, onko potilaalla Puumala-virusvasta-aineita. Akuuttivaiheessa esiintyy vain nukleokapsidiproteiini-vasta-aineita, joiden antaman tyypillisen fluoresenssikuvion perusteella tai IgG-aviditeettitutkimuksella voidaan varmistaa infektion tuoreus. Myös IgM-luokan vasta-aineiden osoitus EIA-menetelmällä on mahdollista.
Vuonna 1994 todettiin 1115 serologisesti varmistettua myyräkuumetapausta. Syksyn 1994 myyräkuume-epidemia on ollut "keskivertotasoa". Viime vuosina myyräkuumetapauksia on Suomessa diagnosoitu vuosittain tuhatkunta. Tautitapausten määrä on aina suurimmillaan marras-joulu-tammikuussa ja epidemia on esiintynyt alueilla, jossa metsämyyräkanta on runsas; tänä syksynä (1994) runsaimmin myyräkuumeesta ovat kärsineet Keski-Suomi, Pirkanmaa jaSavo. Alueet, joissa myyräkuumetta eniten esiintyy, vaihtelevat vuodesta toiseen metsämyyräkannan vaihteluja seuraten.
Metsämyyrähuippujen aikaana Puumala-viruspositiivisten myyrien osuus näyttäisi kasvavan. Syksyllä tutkimistamme keskisuomalaisista metsämyyristä noin joka kolmannen keuhkoista löytyi Puumala-virusantigeenia. Metsäntutkimuslaitoksessa suoritettavan myyräkantojen seurannan avulla voidaan jossain määrin ennustaa tulevaa epidemiaa. Seurannan tuloksena saaduissa myyrätiheyksiä kuvaavissa karttoissa (esim. syyskuu 1994; Kuva 3) ovat mukana myös metsämyyrät, mutta kartat laaditaan metsätalouden tarpeisiin pahimpia taimistotuholaisia peltomyyriä silmällä pitäen - näiden ei ole todettu kantavan hantaviruksia. Myyräpopulaatiokäyrät noudattavat 3-4 vuoden syklisyyttä ja metsämyyrän kannannousut näyttäisivät tulevan tavallisesti vuoden edellä peltomyyrää. Kevät on "hyvinäkin" myyrävuosina matalamman populaatiotiheyden aikaa, syksyllä kanta on huipussaan (kuva 4): samanlainen vuodenaikajakauma nähdään NE-tapausten määrässä.Talven 1992-93 epidemia (jonka loppu näkyy tammikuussa 1993, Kuva 1) oli tavallista suurempi, seuraava (1993-94) epidemia taas tavallista vähäisempi. Myyräkannan nousu loppukesällä Itä-Savossa ja Pohjois-Karjalassa heijastui myös NE-tapauksiin joiden määrä kasvoi näillä alueilla 20-30 kertaisesti syyskuusta joulukuuhun, kun koko maassa lisäys oli noin kolminkertainen.
Myös pitkän aikavälin tilastot osoittavat että ns. Järvi-Suomi on NE-epidemia-aluetta. Insidenssilukuihin saattaa toki vaikuttaa myös kliinikkojen tietoisuus ja mielenkiinto myyräkuumetta kohtaan, mikä saattaa eri keskussairaalapiireissä vaihdella. Esimerkiksi Kymenlaakson insidenssiluvut jäävät yllättävän mataliksi.
Olemme sekvenoineet Puumala-virus-kantoja suoraan jyrsijänäytteistä eri puolilta Suomea ja viruksen geneettinen rakenne näyttää korreloivan maantieteelliseen etäisyyteen. Sama viruskanta pysyy todennäköisesti samassa pitäjässä vuodesta toiseen eikä ole näyttöä siitä, että viruksen patogeenisyydessä ihmiselle tapahtuisi muutoksia. Kliinisessä kuvassa havaitut erot - oireettomasta tehohoitoa vaativaan - saattavat riippua sekä virusannoksesta että ihmisen immuunivasteesta. Alustavasti näyttää siltä, että HLA B8 alleeli altistaisi vakaville oireille.
Suomessa noin 6 %:lla väestöstä on vasta-aineita Puumala-virukselle. Tämän prevalenssin "ylläpito" edellyttää noin 5000 infektiota vuosittain. Alle neljäsosa päätyy serologisesti diagnosoiduksi (= saa näkyvän taudin, suurin osa ihmisistä saa infektion ja pysyvän immuniteetin tietämättään; HH:n lisäys).
Olli Vapalahti, LL, v.s. assistentti Heikki Henttonen, FT, dosentti Antti Vaheri, LKT, professori Metsäntutkimuslaitos HY virusopinlaitos PL 18, 01301 Vantaa PL 21, 00014 Helsingin yliopisto